The COVID-19 pandemic continues to plague the United States — and the world — testing the healthcare delivery system and sustainability of providers at every level. This has thrust government policies, patient protections, the supply chain, workforce incentives, innovation and affordability into every conversation.

Durante la pandemia, los legisladores y los organismos reguladores se han dedicado a relajar los reglamentos, establecer y distribuir fondos y mejorar las normas de transparencia de los hospitales. Si bien el avance legislativo y la posible aprobación legislativa es un proceso delicado e impredecible, este artículo analiza varios asuntos que los proveedores deben seguir vigilando durante las semanas que quedan de 2021, así como en 2022.

Conciliación

Al sacar el máximo provecho al control que los demócratas tienen en la Casa Blanca y en el congreso, los líderes demócratas buscan emplear un proceso de vía rápida, que se conoce como conciliación presupuestaria para promover su agenda, lo que incluye sus prioridades en cuestiones de atención médica. La conciliación permite que el senado evite una obstrucción parlamentaria (filibuster) y apruebe la legislación con una mayoría simple. Los líderes demócratas esperan incluir disposiciones para ampliar los beneficios de Medicare para salud dental, auditiva y de la vista, negociar los precios de los medicamentos recetados de Medicare, ampliar la cobertura de Medicaid conforme a la Ley de Atención Médica Asequible, incentivar los servicios basados en el hogar y en la comunidad y proporcionar fondos federales de forma permanente para el Programa de seguro de salud infantil.

Muchas de estas disposiciones se han enfrentado a obstáculos durante el proceso debido a las mayorías estrechas y al costo. En el caso de algunas de estas disposiciones, estas se verían debilitadas si la implementación se hubiese retrasado o si posiblemente se hubiesen desestimado. En cualquier caso, seguirán siendo temas de gran interés y discusión para las campañas de la elección de 2022.

Uno de estos asuntos es la fijación de precios de medicamentos recetados. Varios demócratas moderados dirigidos por los representantes Scott Peters (demócrata por California), Kurt Schrader (demócrata por Oregón) y Kathleen Rice (demócrata por Nueva York) han objetado la propuesta de ley H.R. 3, a saber, la Ley Elijah E. Cummings para la Disminución Expedita de los Costos de Medicamentos, pues creen que la propuesta de ley va demasiado lejos y no proporcionará ahorros en cuanto a los gastos que los adultos mayores pagan con su propio dinero. A su vez, han presentado una ley contrapuesta con la esperanza de llegar a un acuerdo al mismo tiempo que se asegura una solución favorable para los demócratas y los votantes. Algunos opositores han manifestado que la propuesta de ley H.R. 3 es una solución de Medicare inviable en términos de programación y enfurecerá a los adultos mayores cuando observen que hay cambios en sus formularios.

Fondo de asistencia para proveedores

Dado que el sistema de prestación de atención médica está abrumado por la pandemia del COVID-19 y que los casos han generado el cambio de los servicios, así como desafíos y preocupaciones en cuestiones de presupuesto, el Congreso ha aprobado el otorgamiento de $186,500 millones en fondos desde el inicio de la pandemia para apoyar el sector de la atención médica. Considerando que los últimos montos se repartieron en septiembre de 2021, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en Inglés) redirigirá su enfoque a la revisión de cómo se utilizaron los fondos. En lugar de determinar quién recibirá fondos y cómo los recibirá, la Administración de Servicios y Recursos de Salud, es decir, la dependencia dentro del HHS que está a cargo de supervisar el fondo de asistencia para proveedores, comenzará a analizar los informes contables para asegurar que dichos fondos se hayan utilizado adecuadamente y que la elaboración de informes se haya llevado a cabo de manera precisa.

Si bien se han ajustado los periodos de tiempo referentes a tal uso y elaboración de informes, la Administración de Servicios y Recursos de Salud ha declarado que “los beneficiarios con respecto a quienes se identifique que han proporcionado información incorrecta al HHS estarán sujetos al pago del reembolso correspondiente, así como otras acciones legales”. Los proveedores que hayan recibido fondos deben garantizar que sus informes sean precisos o, de lo contrario, se enfrentarán al hecho de que su personal perderá tiempo corrigiendo sus errores, el escrutinio adicional de parte del público y los medios y la posibilidad de incurrir en sanciones pecuniarias.

Telesalud

Quizás el único beneficio real que el COVID-19 ha generado para el sistema de atención médica ha sido la rápida aceptación de la telesalud y demás tecnologías en todos los contextos y especialidades de atención médica. Durante años, los proveedores han dudado en ofrecer una cantidad considerable de atención médica a través de la telesalud, lo que se debe en gran medida a que el reembolso por dichos servicios es mínimo. Las leyes se han quedado muy por detrás de la tecnología mientras los defensores han enfrentado a grupos como MEDPAC y a la Oficina de Presupuesto del Congreso, todo lo cual pronostica que el amplio acceso a la telesalud generaría costos de atención médica exorbitantes. Pese a que cada vez hay más datos en numerosos campos que contradicen esta narrativa de que la telesalud sería “complementaria” y costosa de forma prohibitiva, los legisladores y los organismos reguladores establecieron lentamente nuevos códigos CPT y servicios reembolsables durante años antes de la pandemia. Algunos sistemas de salud más grandes que tienen mayor visión a futuro, particularmente los que tienen estructuras de pago más innovadoras o aisladas, como los sistemas integrados o las prácticas de consejería, ampliaron su oferta de telesalud o la monitorización a distancia, y el Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid (CMMI, por sus siglas en Inglés) incorporó tecnología en algunos de sus proyectos piloto. Sin embargo, en general los pacientes no habían tenido la posibilidad de recibir atención a través de la telesalud. 

Aceptación de la telesalud

Todo eso cambió rápidamente en la primavera de 2020. En marzo de ese año, los sistemas de salud de todo el país dejaron de ofrecer consultas en persona, al igual que cirugías y procedimientos electivos, con lo que la mayor parte de la atención médica no relacionada con el COVID se ofreció en línea. El HHS y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en Inglés) respondieron con rapidez al ampliar del universo de atención reembolsable, ofrecer exenciones y pagos por todo, desde las llamadas exclusivamente de audio hasta la atención domiciliaria, además de prometer la limitación con respecto a la aplicación de la ley HIPAA. Todas estas opciones flexibles recién identificadas estaban relacionadas con la actual emergencia de salud pública (PHE, por sus siglas en Inglés), las cuales deben ser renovadas por el HHS cada 90 días.

Según la investigación recopilada por los Centros de Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en Inglés)[1] y por McKinsey & Company,[2] la atención de forma virtual alcanzó su máximo nivel rápidamente a mediados de abril antes de estabilizarse. Aún después de 20 meses de haber iniciado esta emergencia nacional y de que la se ha renovado la PHE cuando menos en seis ocasiones, el uso de los servicios de telesalud sigue teniendo casi 40 veces el nivel que tenía antes de la pandemia. Los pacientes pertenecientes a todas las demografías se han acostumbrado a la telemedicina, al igual que los proveedores de muchas especialidades.

Por su parte, el Congreso ha implementado pocas medidas formales referentes a la telesalud. El congreso sí incluyó latitudes adicionales en varios de los paquetes de asistencia por el COVID, incluida la reforma de interoperabilidad de la Parte 2 del Título 42 del CFR, que rige el intercambio de ciertos registros de salud confidenciales. No obstante, hasta este momento la legislatura ha concedido una prórroga a los organismos reguladores para que implementen políticas a través de la PHE. La mayoría de los legisladores sí reconocen la necesidad de proteger cuando menos algunas de las concesiones de telesalud derivadas del COVID. Los grupos de pacientes y de TI de salud están abogando por la expansión permanente de todos los nuevos permisos de telesalud, mientras que los proveedores, como mínimo, están desesperados por lograr la estabilidad que falta en una situación en la que el panorama de reembolso se da en incrementos de 90 días.

Telesalud: ¿Qué sigue?

Pese a la aparente voluntad política para finalmente abordar la telemedicina y lograr que las leyes estén al día con la tecnología, el congreso se ha centrado en otros esfuerzos a gran escala, como la infraestructura y los ambiciosos planes de conciliación del presidente Biden. Mientras tanto, los mismos legisladores que han estado comprometidos con el avance de la legislación en materia de telesalud durante años, es decir, un grupo bipartidista dirigido por miembros como los senadores Brian Schatz (demócrata, Hawái) y Roger Wicker (republicano, Mississippi), continúan proponiendo paquetes integrales, incluida la segunda iteración de la ley CONNECT for Health. Otros miembros antiguos del congreso han propuesto la prórroga de todas las exenciones de la PHE durante un año mientras en Washington se define cuáles serán permanentes y cuáles se rescindirán. Una prórroga de un año se podría incluir cualquier cantidad de paquetes de fin de año y, dependiendo del tiempo, es probable que la solución de telesalud permanente se convierta en un problema del 118o congreso. Aunque este enfoque es frustrante para pacientes y proveedores por igual, la ventaja es que cuanto más tiempo la telesalud forme parte de las leyes nacionales, será más difícil que se dé marcha atrás con respecto a esta.

La mayoría de los legisladores apoyan ciertas prórrogas permanentes, aunque el debate continuo gira en torno a algunos asuntos clave:

  • Si se deben reducir las tarifas de las consultas de telesalud debido a la creencia de que la atención virtual requiere menos gastos generales
  • Si se debe exigir que los proveedores tengan una relación existente con un paciente antes de ofrecerle servicios de telesalud
  • Si se debe continuar otorgando reembolsos por los servicios prestados mediante llamadas exclusivamente de audio (durante el transcurso de la pandemia, nos hemos percatado de que muchos pacientes de mayor edad o que viven en comunidades rurales o en zonas de ingresos más bajos no tienen acceso a la tecnología inteligente)
  • Qué especialidades y entornos de atención médica son más adecuados para la telemedicina y cuáles requieren una mayor atención en persona

Consideraciones relativas a la nueva tecnología

Mientras el congreso continúa con su deliberación de años referente a la telesalud, la tecnología sigue avanzando. Las innovaciones en los campos de salud digital, recopilación de datos a partir de dispositivos portátiles, monitorización a distancia e inteligencia artificial (IA) ya están desconcertando a los organismos reguladores. Ha proliferado un sinnúmero de aplicaciones, muchas de las cuales abordan varias especialidades y atienden a diferentes grupos de pacientes. La tecnología portátil ha evolucionado desde los dispositivos que cuentan los pasos hasta los que realizan la monitorización cardíaca. Estos avances plantean preguntas serias referentes a la privacidad y el intercambio de datos. Se ha puesto en pausa la aplicación de algunas de las disposiciones de la ley HIPAA durante la pandemia, mientras que el intercambio de los datos confidenciales mencionados en la Parte 2 ha sido reformado para que coincida con la ley HIPAA. En el futuro, los legisladores probablemente deberán reconsiderar la ley HIPAA en su totalidad y reconsiderar si esta es lógica en su forma actual para regular el nuevo mundo de la salud digital. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en Inglés) ya ha reconocido los desafíos futuros y recientemente creó el Centro de Excelencia de Salud Digital de la FDA. Se está adentrando en el complicado campo de regular las nuevas tecnologías y determinar en cuáles aspectos la FDA debe tener autoridad y en cuáles no. Dentro de este Centro de Excelencia Digital, los legisladores contemplan las tecnologías actuales, así como la forma de enfrentar la siguiente oleada. Por ejemplo, se tiene muy presente el papel que la IA desempeñará en la tecnología de atención médica y en los dispositivos médicos.

Estas nuevas tecnologías prometen mejorar los resultados de salud de los usuarios. La monitorización a distancia y los dispositivos portátiles pueden detectar problemas desde el principio y reducir la necesidad de proporcionar atención de emergencia. La atención virtual puede brindar acceso para los pacientes que quizás no tengan el tiempo ni los recursos para de otro modo buscar ayuda o acudir con especialistas. Si bien la tecnología tiene el potencial de igualar las condiciones en cuestiones de atención médica, también tiene el potencial de aumentar las inequidades de nuestro sistema de atención médica. Tal como la pandemia ha creado un laboratorio inesperado para la telemedicina generalizada, también ha revelado cuán desigual es el acceso y los resultados en el casos de los pacientes de bajos ingresos de los Estados Unidos, las personas de color y los residentes de las comunidades rurales y tribales son los que se han visto más afectados, y el futuro de la tecnología de información de salud pública debe tener eso en cuenta.

Equidad en la salud

Aunque controlan ambas cámaras del congreso y la Casa Blanca, los demócratas han pronunciado un compromiso para hacer que la equidad en la alud sea la pieza central de todo cambio permanente que se implemente a la política de telesalud. Durante años, los legisladores han solicitado datos referentes a la forma en que la telesalud afecta la atención médica. La mayoría de estas solicitudes previas al COVID se centraban en el costo y en los resultados mensurables, como la disminución de las hospitalizaciones. Actualmente, los legisladores quieren ver datos referentes a cómo el acceso a la tecnología afecta el acceso a la atención en el caso de las comunidades que históricamente han sido dejadas fuera.

Los determinantes sociales de la salud

Este enfoque referente a la equidad en la salud también está generando un interés creciente en los determinantes sociales de la salud, es decir, los factores ajenos a la atención médica como tal que contribuyen a nuestra salud, como el acceso a la alimentación, el transporte, una vivienda segura y un empleo. Las organizaciones de atención gestionada desde hace mucho tiempo han comprendido la importancia de abordar estas partes de la vida del paciente para garantizar resultados de salud positivos. Si bien la transición del cargo por servicio a la atención basada en el valor se ha desacelerado en este país debido a la pandemia y al estancamiento político, el deseo de comprender y abordar la manera en que los determinantes sociales afectan la salud general de los pacientes sigue siendo sólido en todo el espectro político. Algunos legisladores lo consideran un imperativo moral, mientras que otros lo ven como una necesidad fiscal, aunque, sin importar cual sea el estímulo, probablemente habrá un interés continuo por abordar las necesidades integrales de los pacientes y los modelos de pago que permitan y fomenten este tipo de atención.

Facturación inesperada

En una rara demostración de apoyo conjunto de los dos partidos, el Congreso aprobó la Ley para la Prohibición Cargos Inesperados (No Surprises Act, PL 116-260), la cual brinda protección a los pacientes con respecto a la facturación y proporciona herramientas de transparencia de precios. El 1ro de julio de 2021, el HHS emitió la Parte 1 de sus requerimientos referentes a la facturación inesperada. La regla estableció las regulaciones relacionadas con los servicios de facturación de emergencia, los costos compartidos fuera de la red y el aviso previo de los costos. La responsabilidad será que los sistemas de salud cumplan las disposiciones, las cuales entrarán en vigor el 1ro de enero de 2022. Es posible que las complejidades relacionadas con alterar los sistemas de facturación informáticos y garantizar que se compartan notificaciones precisas con los pacientes requieran más tiempo para su cumplimiento después del 1ro de enero. El Congreso dudará en realizar cambios legislativos a la fecha de implementación, pues muchos han presentado sus argumentos ante el HHS con la esperanza de retrasar la fecha de inicio o la ejecución.

Innovación en la atención médica

Los Centros para la Innovación de Medicare y Medicaid (CMMI, por sus siglas en Inglés) fueron establecidos por la Ley de Atención Médica Asequible para “probar los modelos innovadores de pagos y prestación de servicios a fin de reducir los gastos del programa, al mismo tiempo que se preserva o mejora la calidad de la atención médica brindada a las personas”.[3] Desde su inicio, el CMMI ha implementado más de 50 modelos de pago alternativos. Según el CMS, seis modelos de pago han generado “ahorros considerables para los contribuyentes y Medicare”, mientras que cuatro modelos de pago adicionales han ampliado su amplitud y duración.

Recientemente, el CMMI revisó su trabajo de los últimos 10 años y utilizó dicha información para establecer la visión de los próximos 10 años. Este enfoque y comprensión ayudará a los proveedores a medida que dan forma a sus propios planes estratégicos en nombre de sus pacientes y de las comunidades a las que atienden. En una conversación con Allan Weil, jefe de redacción de “Health Affairs”, el CMMI identificó seis conclusiones en su obra anterior:

  • La equidad debe ser la pieza central de todo modelo.
  • Tener demasiados modelos puede tener consecuencias desfavorables e imponer una carga en los participantes.
  • Se deben rediseñar los incentivos financieros para permitir una participación máxima.
  • El cambio genera riesgos y los proveedores necesitan opciones para reducir dichos riesgos al mínimo.
  • Los índices de referencia financieros han generado complicaciones y han reducido la eficacia.
  • Los éxitos de un modelo se deben incorporar en otros modelos para garantizar una transformación perdurable.

Con base en este análisis, el CMMI seguirá con su misión al continuar impulsando la atención médica responsable, promover la equidad de salud, apoyar la innovación, centrarse en la asequibilidad y encontrar socios para transformar el sistema de prestación de atención médica.