La idea de que la atención médica es un servicio básico impulsado por el consumidor se está propagando. Las recientes fusiones de CVS-Aetna y de Cigna-Express Scripts fueron impulsadas en parte por la visión de un futuro impulsado por el consumidor. Lo mismo es cierto con respecto al ingreso oficial de Amazon al campo de la atención médica el año pasado.

En 2019, se estima que el 47 % de los estadounidenses tendrán un plan de salud con deducible alto (HDHP, por sus siglas en inglés), de acuerdo con el Centro Nacional de Estadísticas de Salud, y estos a menudo se combinan con cuentas de ahorros para la salud (HSA, por sus siglas en inglés). Eso significa que los consumidores, a quienes nos referiremos como “consumidores” y no como “pacientes”, a menudo pagan un monto significativo de su propio bolsillo por procedimientos o terapias antes de llegar al deducible y de que se pueda aplicar el seguro. Los consumidores, con justa razón, quieren asegurarse de obtener un precio justo.

Los hospitales publican el MSRP (precio de venta sugerido por el fabricante)

Alex Azar, actual secretario de salud y servicios humanos (HHS), ha priorizado la transparencia de los precios de la atención médica bajo su supervisión.

Las reglas de pago de hospitales de 2019 requieren que los hospitales de cuidados intensivos publiquen en línea sus precios maestros de cargos oficiales. Anteriormente, se requería que los hospitales proporcionaran una “lista de precios” a solicitud del paciente.

Los hospitales afirman que una tabla de honorarios es una lista de precios sin sentido, ya que la mayoría de los precios son negociados por los pagadores. Recientemente, un ejecutivo de hospital comentó que las “únicas personas que revisan dichos precios son los reporteros y los sindicatos”.

Sin embargo, la transparencia podría cambiar eso. Publicar las tablas de honorarios conducirá de manera natural a la comparación de precios por parte de periodistas, sitios web del consumidor y similares. Se podría aumentar la presión a los hospitales para que, por lo menos, sigan siendo competitivos con respecto a los precios publicados y eviten que se perciba que están cobrando de más. Un editor de Kaiser Health News sugirió que los hospitales ahora serán más conscientes con respecto a cobrar precios que sean muchas veces más elevados que los de sus competidores, lo cual de hecho sucede. Con el paso del tiempo, estas “listas de precios” podrían empezar a coincidir con las tarifas negociadas reales y, por lo tanto, brindarían una mejor representación de lo que el cliente necesita saber.

Seema Verma, administradora de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), quien supervisa los programas de Medicare y Medicaid, pidió a la audiencia de Twitter que monitorearan los precios elevados de atención médica en representación del gobierno. En un twit del mes de enero también solicitó que las personas visitaran los sitios web de sus hospitales locales y que enviaran un twit a #WheresThePrice si no podían encontrar todos los precios en línea. ¿Podría esta presión pública ser suficiente para mejorar los precios de los servicios de atención médica?

Los precios de los medicamentos generan preocupación en todo el país

Últimamente, los precios de los medicamentos de marca y genéricos han generado consternación para la mayoría de los estadounidenses. La atención médica fue el tema número uno para los votantes que iban a las elecciones intermedias de 2018, con los precios de los medicamentos y la cobertura de las condiciones preexistentes encabezando la lista de preocupaciones.

Considera el ejemplo de EpiPen, una combinación de dispositivo y medicamento que se administra a las personas que sufren una reacción alérgica grave. Cuando Mylan, el fabricante de EpiPen, subió repentinamente el precio de un paquete de dos bolígrafos de 100 a 600 dólares hace algunos años, los clientes al igual que el gobierno federal se indignaron. Turing Pharmaceuticals se convirtió en la imagen de un modelo empresarial impulsado por la fijación de precios, en el cual una compañía infla los precios de los productos más viejos cuya patente ha caducado y tienen poca competencia en el mercado. En 2015, Turing compró los derechos y aumentó drásticamente el precio de Daraprim, que trata infecciones parasitarias. El medicamento requiere poco dinero para fabricarse, pero el precio se disparó de la noche a la mañana. Comprensiblemente, los proveedores, los pacientes y las compañías de seguros estaban indignados.

La nueva terapéutica de especialidad para tratar el cáncer y otras enfermedades devastadoras a menudo puede costar montos de seis cifras. Es posible que las terapias genéticas tengan costos de millones de dólares. Estos medicamentos están patentados y también pueden salvar la vida mediante una sola inyección, por lo que existe mucho debate con respecto a cuál es su precio justo.

Aunque los legisladores por lo general aclaman a las industrias de innovación y creadoras de empleos, los fabricantes de medicamentos han sido puestos bajo la lupa, debido a los precios que muchos estadounidenses no pueden pagar. El presidente Trump ha hecho que los elevados precios de los medicamentos sean una prioridad.

Recientemente CMS publicó un tablero de gastos de medicamentos para revelar tanto los incrementos extremos de precios como los medicamentos con precios elevados para los servicios parte B (administrados por el médico), parte D (en gran medida medicamentos de administración por vía oral) y Medicaid. La agencia proporcionará cifras actualizadas periódicamente.

Los estados están tomando en sus propias manos los asuntos de fijación de precios de medicamentos. Unos cuantos estados han aprobado leyes de transparencia, como California y Nueva York, mientras que otros estados han empleado un enfoque distinto. Nevada impondrá límites para los precios de los medicamentos para la diabetes, mientras que Maryland aprobó una ley genérica contra el incremento abusivo en los precios.

El Presidente está comprometido, habiendo publicado un plan en mayo de 2018, lo que ha dado lugar a la publicación de algunas regulaciones que abordan diversas partes del sistema. También disfruta de publicar twits referentes al tema de los precios elevados de los medicamentos.

Una de las regulaciones que brindaría más transparencia con respecto a los precios de los medicamentos es una propuesta revelada en el otoño que requeriría que los fabricantes publiquen los precios de lista en la publicidad directa al consumidor (DTC), lo cual por ahora se limita a los anuncios de televisión.

Una vez más, la industria afirma que el precio de lista es una cifra sin sentido. Los reembolsos y los descuentos a menudo hacen que los precios bajen, en ocasiones de manera considerable. Sin embargo, el equipo actual de CMS considera que informar a los consumidores y permitir las comparaciones es un bien público que al final conducirá a una mejor justificación de precios y no solo a la transparencia.

Se exige claridad por parte de los administradores de beneficios de farmacia

La fijación de precios de medicamentos a menudo es un asunto turbio debido a la naturaleza de los reembolsos y descuentos, aunque esos no son los únicos aspectos que impiden la transparencia. Las compañías farmacéuticas tienen contratos con los pagadores y con los intermediarios de la cadena de suministros farmacéuticos, como los administradores de beneficios de farmacia (PBM) y los distribuidores.

El beneficio de medicamentos recetados en Medicare o en Medicare Parte D recurre a los PBM para negociar los precios de los medicamentos para planes de salud. Los PBM pueden aumentar la cobertura en sus formularios para mejorar los descuentos sobre los costos de adquisición para mayoristas (WAC) con los fabricantes de medicamentos o con los mayoristas. Se supone que dichos descuentos después deben llegar al consumidor, quien entonces debería tener recetas de precio razonable, así como primas.

Sin embargo, muchos han argumentado que los PBM operan con contratos estrechamente herméticos que hacen que sea difícil para los consumidores saber qué parte de los ahorros negociados se han transferido a los consumidores. La senadora Susan Collins (republicana, Maine) recientemente escribió una carta al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) para exhortar al Congreso y a la administración a que ejerzan presión sobre los PBM y revelen qué parte de los descuentos y/o reembolsos negociados llegan al paciente.

El panorama general

Si se tiene la meta de lograr precios justificados para los servicios, los medicamentos y los dispositivos de atención médica, ¿acaso la transparencia resuelve el problema? Como mínimo, es un inicio.

En nuestro sistema basado en seguros, la mayoría de los consumidores no pagan directamente por los productos y servicios de atención médica. En cambio, pagan deducibles y copagos y en gran medida tienen protección por el costo de la atención. En décadas pasadas, la mayoría de las personas no comparaban precios para su atención médica.

Sin embargo, eso está empezando a cambiar. Como se mencionó anteriormente, el crecimiento de los planes con deducibles elevados implica que un mayor número de consumidores están pagando una mayor parte de su atención médica. Además, Internet hace que las compras cruzadas resulten más fáciles que nunca antes. Esto podría ser más fácil en categorías claramente definidas, como cirugías específicas, medicamentos, análisis y generación de imágenes, en las cuales muchos proveedores cuentan con las mismas ofertas u ofertas similares. El precio no será el único factor al cual los consumidores den importancia, ya que la calidad y la conveniencia también ocupan una posición importante en las listas de los consumidores.

La transparencia por sí sola no resolverá el problema de administrar los costos de la atención médica en los EE. UU. Sin embargo, nos encontramos en un punto en el cual los miembros de ambos partidos políticos concuerdan que la transparencia en los precios es imperativa. Esta palabra de moda acaparará la atención en los próximos años. A partir de ahí, podemos observar una reestructuración de los incentivos, la actualización de las estructuras de fijación de precios e incluso cambios en las terapias recomendadas para apoyar el impulso para lograr el valor, así como resultados de mayor calidad.

A pesar de los muchos interesados involucrados en el sistema, a saber, proveedores, compañías de seguros, fabricantes, intermediarios, proveedores de atención posterior a los cuidados intensivos y laboratorios, por nombrar algunos, es posible que la luz solar sea el mejor (y el primer) desinfectante en la atención médica en los EE. UU.

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