Para las aseguradoras médicas, el año pasado ha traído consigo la confluencia de desafíos. Aún así, el sector ha tenido un crecimiento continuo al igual que nuevas oportunidades estratégicas. Los obstáculos incluyeron gastos médicos más altos, presiones regulatorias y en ocasiones relaciones complicadas con los proveedores. No obstante, el sector mantiene un panorama favorable considerando los impulsos del crecimiento del número de miembros, además de la capacidad de aprovechar la tecnología, la adaptación y las inversiones estratégicas. 

En 2023, muchas aseguradoras médicas tuvieron un incremento en los gastos médicos debido a que las tasas de utilización se aceleraron a medida que el año avanzó. Después de varios años de resultados más favorables generados por las tasas de utilización más bajas, en particular durante la pandemia, cuando muchos procedimientos prescindibles fueron aplazados por los pacientes, parece que el mercado está volviendo a la normalidad. Esto fue particularmente marcado en los segmentos que cubren la atención de adultos mayores, especialmente en la línea de negocio de Medicare Advantage (MA).  Las seis aseguradoras médicas más grandes que cotizan en bolsa tuvieron un incremento promedio en su índice de pérdidas médicas (MLR) 67 puntos base en 2023¹, lo que fue provocado en gran medida por los incrementos de utilización de los planes MA.  Las razones citadas para los incrementos de los gastos médicos de los adultos mayores incluyeron la confluencia de ciertos factores, como el aumento del volumen de atención para pacientes hospitalizados y de procedimientos de pacientes ambulatorios, el incremento de los costos de los medicamentos y los costos crecientes de la atención domiciliaria.  Aunque hubo titulares referentes a los más grandes suscriptores de MA que cotizan en bolsa, el impacto que tuvieron en los proveedores regionales fue un poco menos uniforme en el caso de algunos suscriptores que sufrieron impactos menos graves.  Los pagadores han sugerido que el aumento de las tasas de utilización de adultos mayores en 2023 pudo haber sido generado, en parte, por la atención aplazada, como los procedimientos ortopédicos durante las oleadas de la COVID-19 entre 2020 y 2022, aunque otros han argumentado que se está produciendo un cambio general y no uno transitorio.

Además de las tasas de utilización, los márgenes de las aseguradoras médicas han continuado comprimiéndose debido a una combinación de factores que generan una variedad de desafíos, los cuales varían por línea de negocio. En términos generales, estos obstáculos incluyen las presiones inflacionarias de los costos, dificultades en los reembolsos y el competitivo entorno de inscripción. Un área específica de enfoque intenso en cuanto a los reembolsos es el impacto de las metodologías de calificación por estrellas revisadas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) para los planes MA, lo que ha dado lugar a la disminución general de la calificación por estrellas promedio de 4.37 de 5 en 2022 a 4.15 en 2023², lo que afecta negativamente los pagos de bonificaciones de los planes MA que han presentado disminuciones en sus calificaciones.  El impacto que las calificaciones por estrellas más bajas han tenido en el sector ha dado lugar a varias demandas debido a que la nueva metodología implementada redujo los puntajes.  Además de los obstáculos en cuanto a los reembolsos, las presiones de los costos de las aseguradoras continúan en una variedad de formas.  Los precios de los medicamentos siguen siendo una prioridad en el sector debido al impacto de los mayores costos de los medicamentos, como el incremento en el uso del medicamento GLP-1 para pérdida de peso, en particular en las líneas de negocio comerciales. Además, los costos generales de operación en el sector de atención médica, como los costos laborales (médicos, enfermeros y personal) y los costos de los suministros médicos han aumentado en parte debido al entorno inflacionario, pero también debido a los efectos persistentes que la COVID ha tenido en el panorama general del empleo en el sector de atención médica. Para contrarrestar algunas de estas presiones de los costos, los proveedores han implementado aumentos de tarifas tras renovar los contratos mientras buscan ganancias por los reembolsos. El impacto de los aumentos de tarifas de los proveedores cuando menos está escalonado para las aseguradoras, considerando el plazo multianual de la mayoría de los contratos de los proveedores.

Al cambiar nuestro enfoque a la línea de negocio de Medicaid, las reconsideraciones de elegibilidad de Medicaid también comenzaron una vez que la emergencia de salud pública terminó en mayo de 2023, después de una interrupción de tres años³.  La implementación se ha administrado de forma individual por estado.  Como resultado, 17 millones de miembros de Medicaid han perdido la cobertura desde entonces, lo que ha afectado los niveles de membresía de las aseguradoras médicas que tienen líneas de negocio significativas de Medicaid⁴.  El gran cambio ha tenido un impacto variable en suscriptores específicos, ya que las compañías que eran más agresivas con respecto al aumento de la inscripción durante la pandemia de COVID han observado una “reversión” más sustancial de dicho crecimiento a medida que regresamos a las tendencias históricas (ver el siguiente gráfico).  Esto ha sido contrarrestado cuando menos parcialmente por la reinscripción de algunos de estos miembros en Medicaid y la transición de otros miembros que se habían dado de baja y se cambiaron a planes comerciales o planes individuales de la Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act, ACA), lo que benefició a las aseguradoras que atendían dichas líneas de negocio.  Por ejemplo, el número de personas que se inscribieron a los planes ACA para el año 2024 aumentó 4 millones en términos interanuales a 20.4 millones de membresía total a nivel nacional, lo que en gran medida fue provocado por los miembros que se dieron de baja de Medicaid y posteriormente se inscribieron para adquirir la cobertura de planes ACA⁵.

Gráfico 1: Inscripción de los "Cinco grandes" en Medicaid durante y después de la emergencia de salud pública de COVID-19.

Ver la  versión accesible de este gráfico.

La pandemia cultivó un entorno de cooperación mejorada entre los pagadores y los proveedores de servicios de atención médica, por ejemplo, mediante la relajación de los requisitos de autorización previa y la reducción de la actividad de rechazo de reclamos.  Sin embargo, en la historia más reciente, en muchos casos las relaciones entre pagadores y proveedores han sido objeto de una tensión adicional.  Muchos proveedores han expresado sus preocupaciones referentes a que los procesos de autorización previa de procedimientos médicos se están volviendo más difíciles debido a los aumentos de las tarifas de los servicios rechazados, aunado a las preocupaciones mencionadas en las razones.  Ha habido varios ejemplos de grandes sistemas de salud en todo el país que abandonan los planes de Medicare Advantage y prescinden de la red debido a las relaciones conflictivas.  

El sector de seguros médicos tiene recursos a los que puede recurrir durante estas épocas cada vez más agitadas. A medida que el entusiasmo por la inteligencia artificial (IA) ha generado ganadores en el ámbito de la tecnología, se espera que el sector de atención médica utilice ampliamente la tecnología, en concreto la IA, para mejorar la experiencia de los miembros, reducir los gastos administrativos, acelerar el proceso de autorización y mejorar los resultados clínicos. Estos beneficios pueden ser sustanciales para mejorar los resultados financieros. Un informe reciente de McKinsey & Company sugirió que la adopción de la IA y tecnologías similares tiene el potencial de permitir que los pagadores reduzcan los gastos administrativos en entre un 13 % y un 25 % y reduzcan los gatos médicos entre un 5 % y un 11 %⁶.  Sin embargo, existen ciertas preocupaciones en torno al uso de las herramientas IA y de aprendizaje automático de parte de los planes de salud, ya que varios de los grandes suscriptores de Medicare Advantage enfrentan demandas que alegan el uso de algoritmos de IA para rechazar la cobertura, y en fechas más recientes los legisladores federales han escudriñado el uso de la IA por parte de los planes de Medicare Advantage, y exigen una mayor regulación de parte de CMS⁷.

Además de la implementación tecnológica, la asignación de capital y en particular el desarrollo corporativo son herramientas sustanciales que el sector ha utilizado y seguirá utilizando ampliamente para mejorar su posicionamiento competitivo, incluida la integración vertical (adquisiciones de Oakstreet, Amedisys y Corvellis), mejorar la experiencia del cliente (adquisiciones más pequeñas del mismo giro) y centrarse en la ampliación (venta de activos de Cigna y Humana, y adquisición de Molina’s BrightHealth).  Las grandes fusiones integradas en el sector salud aún no se han materializado a medida que siguen surgiendo nuevos participantes y hay un mayor escrutinio regulatorio en cuestión de fusiones y adquisiciones; por lo tanto, el trayecto parece favorecer a las transacciones más pequeñas altamente dirigidas, a medida que el sector continúa diferenciándose estratégicamente.  

Este año definitivamente comenzó con focos de preocupación en el sector, pero, como de costumbre, se trata de una historia subyacente con muchos más matices.  Sin embargo, los suscriptores de múltiples líneas que tienen una cartera de productos y el capital para volver a invertir en nuevas tecnologías o desarrollo corporativo parecen ser los que se encuentran en la mejor posición para gestionar los cambios que se están produciendo en el sector.  No olvidemos que este sector históricamente ha atravesado varias “interrupciones” importantes, incluida una pandemia mundial y, por lo tanto, definitivamente será un año dinámico en el ámbito de los seguros médicos.    

Fuentes

1. https://www.beckerspayer.com/payer/payers-ranked-by-medical-loss-ratios-in-2023.html

2. https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/2023-medicare-advantage-and-part-d-star-ratings

3. https://www.hhs.gov/about/news/2023/05/11/hhs-secretary-xavier-becerra-statement-on-end-of-the-covid-19-public-health-emergency.html

4. https://www.kff.org/report-section/medicaid-enrollment-and-unwinding-tracker-overview/

5. https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/under-biden-harris-administration-over-20-million-selected-affordable-health-coverage-aca

6. https://www.mckinsey.com/industries/healthcare/our-insights/healthcares-next-chapter-whats-ahead-for-the-us-healthcare-industry

7. https://www.beckerspayer.com/payer/medicare-advantage-ai-under-more-fire-in-washington.html

Versión accesible del gráfico

Gráfico 1. Inscripción de los "Cinco grandes" en Medicaid durante y después de la emergencia de salud pública de COVID-19.