"¿Crees en milagros?" Durante los Juegos Olímpicos de Invierno de 1980, el Equipo Nacional de Hockey de los Estados Unidos derrotó milagrosamente al Equipo Nacional de la Unión Soviética (que había ganado la medalla de oro en los seis Juegos Olímpicos anteriores). Se ha escrito que uno de los factores que más contribuyó a la victoria de EE. UU. y, en última instancia, a la medalla de oro, fue el enfoque proactivo, agresivo y ofensivo del equipo para las prácticas del equipo y los preparativos del juego, impulsado por su entrenador Herb Brooks.[1]

Hacer un impacto financiero significativo

Rechazo de prevención/administración y cálculo/cobro de pago de pacientes son dos áreas en las que históricamente los hospitales han tomado un enfoque reactivo y siguen quedándose cortos desde el punto de vista de rendimiento. Aunque los proveedores pueden corregir y volver a presentar las reclamaciones, presentar apelaciones a los pagadores y facturar a los pacientes entre 30 y 60 días después de que se haya prestado el servicio de atención médica, estos enfoques requieren mucho tiempo y son costosos. Con suerte, el enfoque de tu organización para estas funciones críticas no requiere un "milagro" para tenerlo bajo control. Sin embargo, al adoptar una estrategia agresiva y ofensiva para las denegaciones y los pagos de los pacientes, las organizaciones pueden reducir tanto las denegaciones iniciales del pagador como las cancelaciones finales de la denegación, y aumentar significativamente la puntualidad y la tasa de éxito de las cobranzas de pacientes, lo que tiene un impacto financiero significativo, especialmente en este desafiante entorno de reforma de atención médica.

El desafío: prevención/administración de denegaciones

Pocas organizaciones de atención médica, si es que hay alguna, están libres del desafío siempre presente y creciente de las denegaciones. Sin embargo, esto no debe usarse como una excusa para permitir que ocurran denegaciones. El enfoque debe ser comprender por qué ocurren las denegaciones, identificar las causas que la originan y luego actuar para hacer algo al respecto.

Además, la implementación de la CIE-10 también está causando cierta “acidez estomacal” organizacional debido a los posibles impactos en la administración de la denegación. Se espera que las tasas de error en las reclamaciones aumenten del 3 % actual a entre un 6 y 10 %, y se proyecta que las denegaciones de reclamaciones aumenten del 100 al 200 % por dos años o más.[2] Además, se proyecta que los días en cuentas por cobrar crecerán del 20 al 40 % como resultado de la implementación de la CIE-10.[3] La conclusión es que las denegaciones disminuyen y/o retrasan los ingresos y aumentan los costos operativos para remediar de forma retroactiva.

El desafío: estimación/cobro del pago del paciente

Con un número cada vez mayor de empleadores que ofrecen Planes de salud con deducibles altos (HDHP, por sus siglas en inglés) como la única opción para el seguro de salud, las estrategias efectivas de cobranza en el punto de servicio se están volviendo aún más críticas que en años anteriores. Los deducibles anuales mínimos para 2015 son de más de $1,300 para un individuo y de $2,600 para una familia.[4] Especialmente a principios del año calendario, esto crea una situación en la que las compañías de seguro de atención médica simplemente denegarán el pago de reclamaciones hasta que los pacientes hayan cumplido con sus deducibles.

Antes del servicio, un paciente interactúa con el proveedor para programar su procedimiento o visita. Este punto de contacto con el paciente ofrece al proveedor una gran oportunidad para cobrarle a un paciente en el punto de servicio. A los 60 días después del procedimiento o la visita del paciente, la tasa de oportunidad puede caer tan bajo como el 12 %.[5] Cobrar antes o en el punto de servicio también puede ayudarte a evitar muchos de los costos asociados con la administración de las cuentas por cobrar del paciente (A/R), incluyendo la impresión y el envío de los estados de cuenta y los costos del personal de cobros. Por lo tanto, al adoptar un enfoque proactivo, los proveedores pueden mejorar el rendimiento de la recolección de pacientes, evitar denegaciones relacionadas y reducir los costos de recolección.

La solución: una estrategia proactiva

Debido al complicado entorno de la industria de la atención médica, se está volviendo aún más crítico ser proactivo con la gestión de las denegaciones y la recolección de pagos de pacientes y hacer que los esfuerzos de cobranza sean parte del plan ofensivo de la organización. Hacerlo puede ayudar a las organizaciones a facilitar mejor lo siguiente:[6]

  • Identificar y comprender las causas fundamentales de las reclamaciones denegadas y el impacto financiero resultante
  • Aumentar las colecciones de pacientes y gastar menos recursos y costos
  • Reducir modificaciones y mejorar el flujo de caja
  • Desarrollar procesos y procedimientos eficientes y efectivos del ciclo de ingresos
  • Reducir el número y la cantidad de reclamaciones denegadas
  • Mejorar la satisfacción del paciente

En un esfuerzo por proporcionar soluciones más proactivas y agresivas para la prevención/administración de denegaciones y la estimación/cobro del pago del paciente, considera agregar las siguientes tres jugadas a tu libro de jugadas ofensivas:

Jugada ofensiva núm. 1:

Control de calidad proactivo

Se requieren recursos dedicados para administrar tareas complejas y críticas para el pago exitoso de reclamaciones. Es crucial que las organizaciones controlen la precisión de los datos recopilados durante el proceso de acceso del paciente para ayudar a reducir los retrasos y las denegaciones e identificar las oportunidades de ingresos perdidas. Las herramientas y la tecnología que permiten la recopilación y el monitoreo de datos electrónicos en tiempo real son necesarias para brindar capacidades integrales para abordar los desafíos de los entornos complejos de administración de acceso de pacientes de la actualidad. Estos tipos de herramientas pueden ayudar de inmediato a las organizaciones a reducir las reclamaciones denegadas y las modificaciones asociadas.

Más específicamente, estas herramientas deben tener la capacidad de:

  • Proteger los datos de acceso del paciente en tiempo real y alertar a los usuarios de errores
  • Automatizar los procesos de acceso de pacientes para ayudar a reducir la intervención humana
  • Asignar un valor en dólares a las notificaciones de alerta basadas en excepciones para ayudar a priorizar los problemas pendientes de registro de pacientes
  • Verificar y analizar la elegibilidad del seguro y los beneficios basados en el servicio
  • Usar análisis predictivos y transacciones de autorización automatizadas para confirmar la recepción de las autorizaciones y referencias adecuadas
  • Buscar fuentes de pago alternativas, como Medicaid
  • Distribuir el trabajo automáticamente a través de la capacidad de flujo de trabajo
  • Crear reportes y permitir que la administración revise datos de alto nivel a través de paneles interactivos con capacidades profundizadas

Jugada ofensiva núm. 2:

Administración/priorización integral del flujo de trabajo

Los hospitales se enfrentan a cambios ambientales importantes que tienen un impacto directo en el resultado final, incluido un aumento en la cantidad de días que los ingresos se retrasan a lo largo del proceso de cuentas por cobrar. Las denegaciones y otros retrasos en el flujo de caja también pueden disminuir las cuentas por cobrar de un proveedor de atención médica por un porcentaje significativo. Las organizaciones deben gestionar eficazmente las reclamaciones y denegaciones posteriores al envío, y la liquidación de cuentas de pacientes.

Una plataforma de flujo de trabajo basada en reglas que ayuda a automatizar el seguimiento de cuentas por cobrar activas y las denegaciones de reclamaciones puede ser un punto de inflexión. Las reglas dinámicas de priorización y escalado impulsan el flujo de trabajo, lo que puede ayudar al personal a realizar un seguimiento oportuno y ayudarte a resolver cuentas por cobrar activas y denegaciones de reclamaciones.

Un enfoque ofensivo para la administración de denegaciones posteriores al envío debe incluir:

  • Reglas comerciales específicas del cliente para proporcionar un flujo de trabajo personalizado
  • Un mayor nivel de automatización para gestionar las reclamaciones posteriores al envío y las respuestas del pagador
  • Recopilación y análisis en tiempo real de flujos de datos a lo largo del ciclo de vida de una reclamación
  • Flujos de trabajo que mueven una reclamación al siguiente nivel con menos intervención humana
  • Alertas sobre problemas que no se pueden resolver mediante la automatización

Jugada ofensiva núm. 3:

Conciencia de responsabilidad financiera del paciente

Las organizaciones necesitan capturar los ingresos por adelantado durante el punto de contacto con el paciente para reducir el tiempo dedicado al seguimiento del paciente y acelerar los tiempos de recolección del paciente. Dado que los consumidores de atención médica tienen una mayor responsabilidad financiera por sus servicios de atención médica, es importante comunicar y educar de manera efectiva a los pacientes sobre sus responsabilidades financieras en el momento de la atención.

Es fundamental para esta "jugada" la habilidad de capacitar al personal para que brinde a los pacientes estimaciones escritas de su responsabilidad de gastos extra esperada después del pago por parte de su compañía de seguros en función de la cobertura de su plan (teniendo en cuenta cualquier deducible y copago restante).

Tal solución debería:

  • Generar estimaciones de los montos de los coseguros sin cargar y mantener contratos de pagador
  • Proporcionar presupuestos para servicios médicos tanto para pacientes hospitalizados como para los ambulatorios
  • Automatizar las transacciones de elegibilidad para el copago, el deducible del seguro y el porcentaje del coseguro utilizados en el cálculo de la responsabilidad de pago estimada específica del paciente
  • Habilitar la estimación de pago del paciente antes del servicio, punto de servicio y bajo demanda
  • Producir una carta de estimación personalizada y amigable para el paciente sin necesidad de realizar cálculos manuales que requieren mucho tiempo

En resumen

Un enfoque proactivo para estas áreas críticas del rendimiento del ciclo de ingresos es clave para el éxito operativo y financiero. No hace falta un milagro para enfrentar estos desafíos de manera efectiva, pero una estrategia proactiva marcará la diferencia.

Soluciones de atención médica de PNC ofrece una amplia gama de recursos financieros y un compromiso con una comprensión profunda de tus operaciones para ayudarte a lidiar con el cambiante entorno de atención médica y alcanzar tus metas.


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